quarta-feira, 12 de maio de 2010

[Psicopatologia] Esquizofrenia

Esquizofrenia

A esquizofrenia foi inicialmente descrita como doença no final do século XIX pelo psiquiatra alemão Emil Kraepelin. Na época, ele chamou-a de Demência Precoce, pois as pessoas acometidas por ela, na sua maioria jovens, exibiam um comportamento regredido e desorganizado, que lembrava os idosos portadores de demência, como a Doença de Alzheimer.

No início do século XX, Eugen Bleuler, psiquiatra suíço, cunhou o termo esquizofrenia (esquizo=cindida; frenia=mente), por achar o termo anterior inadequado. Para ele, a principal característica da doença era a cisão entre pensamento e emoção, dando a impressão de uma personalidade fragmentada e desestruturada. Os pacientes não tinham necessariamente uma evolução deteriorante como na demência e muitos se recuperavam.

Contudo, a alcunha de doença degenerativa acompanhou a esquizofrenia por muitas décadas. Com um arsenal terapêutico limitado, a doença encheu vários hospitais em todo o mundo, a ponto de ter o maior índice de hospitalização.

A dificuldade de reintegração à sociedade, motivada por internações muito prolongadas e pelos poucos recursos de tratamento, aumentou o estigma e o preconceito que cercam a doença até hoje.

A esquizofrenia acomete cerca de 1% da população mundial, independente da cultura, condição sócio-econômica ou etnia. Seu início ocorre mais comumente na adolescência ou início da idade adulto jovem (na segunda década de vida), sendo rara na infância ou após os 50 anos.

Nos homens, o início é mais precoce do que nas mulheres, geralmente entre os 15 e 25 anos de idade, enquanto as mulheres adoecem mais tardiamente, entre os 25 e 35 anos. Não se sabe ao certo o motivo, mas há a implicação de fatores hormonais e da diferença do desenvolvimento cerebral relacionado ao sexo. Entretanto, existem homens que adoecem após a terceira década de vida e mulheres que desencadeiam a doença já na adolescência.

A esquizofrenia atinge, portanto, uma parcela significativa da população em idade produtiva, sendo, de acordo com a Organização Mundial de Saúde, a terceira doença que mais afeta a qualidade de vida da população entre 15 e 44 anos. Ademais, é responsável por um alto custo social e dos serviços de saúde, já tendo sido a causa mais frequente de internação hospitalar.

No Brasil estima-se que haja em torno de 2 milhões de pessoas portadoras de esquizofrenia. Na Cidade de São Paulo 2% do orçamento para saúde é destinado para o tratamento de portadores de esquizofrenia.

Os sintomas precoces da esquizofrenia, também conhecidos como prodrômicos (do grego pròdromos = precursor), são aqueles que ocorrem meses a anos antes de um primeiro surto. Eles não são específicos da doença e não permitem um diagnóstico precoce do transtorno.

Podem ocorrer comportamento hiperativo (inclusive desde a infância), desatenção e dificuldades de memória e aprendizado, sintomas de ansiedade (inquietação, somatizações, como taquicardia, palpitações e falta de ar), desânimo, desinteresse generalizado e humor depressivo. O início do transtorno pode ser confundido com depressão ou outros transtornos ansioso (Pânico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Ansiedade Generalizada).

Em alguns casos ocorre interesse demasiado por temas exóticos, místicos, religiosos, astronômicos ou filosóficos, que passam a dominar o cotidiano da pessoa. Dúvidas acerca da sua existência, explicações filosóficas sobre coisas simples da vida e uma necessidade permanente de buscar significados podem deixar a pessoa mais introspectiva e isolada socialmente.

É comum haver, pouco ou muito tempo antes do primeiro surto, dificuldade, ou mesmo, descontinuidade de atividades regulares, como escola, cursos, trabalho, esporte ou lazer. Nota-se também maior dificuldade para viver relações sociais e familiares.

Algumas pessoas podem desenvolver um comportamento mais arredio ou indisciplinado, ter momentos de explosão de raiva ou descontrole emocional diante de situações em que se esperaria maior desenvoltura para resolver os problemas.

A esquizofrenia pode ainda se manifestar sem um período prodrômico muito claro e com desencadeamento rápido dos primeiros sintomas psicóticos.



  1. Sintomas:
  • Sintomas positivos

Os sintomas positivos estão relacionados diretamente ao surto psicótico. Entende-se por surto psicótico um estado mental agudo caracterizado por grave desorganização psíquica e fenômenos delirantes e/ou alucinatórios, com perda do juízo crítico da realidade. A capacidade de perder a noção do que é real e do que é fantasia, criação da mente da própria pessoa, é um aspecto muito presente nos quadros agudos da esquizofrenia.


A pessoa adoecida pode criar uma realidade fantasiosa, na qual acredita plenamente a ponto de duvidar da realidade do mundo e das pessoas ao seu redor. É o que chamamos de delírio. O delírio pode ter diversas temáticas, inclusive num mesmo surto. As mais comuns são a idéia de estar sendo perseguida por alguém, de ser observada ou de que as pessoas falam dela ou sabem de tudo que se passa na sua vida. Outras idéias fantasiosas, como de cunho religioso, místico ou grandioso também podem ocorrer. Menos frequentemente ocorrem delírios de culpa e de ciúme.


O delírio não é uma criação intencional da pessoa ou motivada por fatores psicológicos ou de relacionamento. Na esquizofrenia, o delírio surge espontaneamente e invade e domina a consciência da pessoa, tirando dela a capacidade de lutar e vencer sozinha suas próprias idéias. É comum ela se sentir acuada e amedrontada, ou então, agir com vigor, mas sem um propósito claro ou racional. O delírio traz consigo uma sensação de sofrimento e fragmentação da própria personalidade, como se a pessoa perdesse o chão, suas referências básicas, o controle de sua própria vida.


Outro sintoma positivo igualmente importante é a alucinação. A pessoa pode ouvir ou ver coisas que não existem ou não estão presentes, como escutar vozes dialogando entre si ou se referindo à própria pessoa, insultando-a ou ordenando que faça algo. Pode ver vultos ou imagens de pessoas, personagens de seu delírio, com as quais é capaz de conversar e interagir. Há casos também de alucinações olfativas (sentir cheiros estranhos), gustativas, táteis (sentir choques ou como se bichos andassem em seu corpo) e dos órgãos internos (como, p.ex., sentir o coração derretendo, órgãos apodrecendo).


Assim como no delírio, o paciente não tem nenhum controle sobre as alucinações. Elas têm igual capacidade de dominar a consciência e influenciar o comportamento. A percepção de uma alucinação é igual a que ocorre para um objeto real, não sendo possível, para o paciente, distingui-la da realidade.


Existem outros sintomas positivos, como acreditar que é outra pessoa ou que tem poderes paranormais, como a capacidade de ler a mente dos outros. O paciente pode fantasiar acerca de seus familiares, acreditando que eles sejam impostores ou sósias, ou confundir pessoas estranhas com alguém familiar.


Os sintomas positivos podem não ocorrer em todos os casos de esquizofrenia e, mesmo quando presentes, podem variar na intensidade e qualidade dos sintomas. Existem pacientes que não possuem muitos delírios e outros que nunca alucinaram. Há os que apresentam mais sintomas de desorganização psíquica e do comportamento e que não apresentam delírios ou alucinações.



  • Sintomas negativos


Os sintomas negativos estão mais relacionados à fase crônica da esquizofrenia. Embora possam ocorrer na fase aguda, eles se estendem por mais tempo e predominam a longo prazo. Esses sintomas são chamados também de deficitários, como referência à deficiência de algumas funções mentais, como a vontade e a afetividade.


A falta de vontade, de iniciativa ou da persistência em algumas atividades da vida cotidiana é vista pela maioria dos familiares como sinal de preguiça ou má vontade. Entretanto, este é um sintoma da esquizofrenia. Em graus variados de intensidade, pacientes têm dificuldade de iniciativa, demonstram-se desinteressados ou indiferentes aos desafios e atividades que lhes são propostas. Tendem a escolher atividades mais passivas, onde não é exigido esforço físico ou cognitivo, como assistir TV, ouvir rádio, ou mesmo passar grande parte do tempo ociosos. As deficiências da vontade são responsáveis por grande parte das dificuldades em atividades produtivas, como trabalho e estudos, e sociais, contribuindo para maior isolamento.


A afetividade compreende a nossa capacidade de demonstrar afetos e sentimentos. Para isso usamos nossa mímica facial, os gestos, o tom de voz e a nossa empatia. Alguns pacientes têm dificuldade em expressar e demonstrar seus afetos claramente e isso leva, em geral, a uma falta de empatia e a uma dificuldade de interação e comunicação social. Isto não significa que não tenham sentimentos, que não sejam capazes de reagir emocionalmente ao ambiente e às pessoas. O que está comprometido é a forma de demonstrar seus afetos, mas não a capacidade de sentir emoções.


A fala, o pensamento e as idéias podem estar lentificados ou desconectados, sem um encadeamento lógico para quem está ouvindo. Porém, é importante que familiares e amigos procurem compreender o significado do que está sendo dito, que escutem e acolham a pessoa com suas diferenças e limitações.


Os sintomas negativos, por serem mais duradouros e interferirem com funções básicas como vontade e afetividade, acarretam dificuldades sociais e laborativas que percebemos em muitos pacientes. É fundamental a compreensão e as tentativas de estímulo e apoio, dentro de um contexto sócio-familiar saudável e acolhedor.


A cognição pode estar comprometida na esquizofrenia de diversas formas. As mais comuns são a falta de atenção e concentração e o prejuízo da memória. Essas alterações podem ocorrer antes mesmo do primeiro surto e piorar nos primeiros anos do transtorno.


  • Sintomas cognitivos


Alguns pacientes têm dificuldade em manter a atenção por longo tempo, tornando-se facilmente distraídos e dispersos. Em uma conversa num ambiente tumultuado e ruidoso, por exemplo, podem não conseguir manter o foco, distraindo-se com estímulos alheios. Isto ocorre devido à incapacidade de inibir completamente estímulos do ambiente que não sejam importantes naquele momento. O comprometimento da atenção também interfere em atividades como leitura e escrita.


Em relação à memória, pode haver dificuldade para buscar lembranças passadas em momentos oportunos, como, por exemplo, quando se está conversando sobre um episódio e o paciente se esquece de mencionar fatos importantes relacionados a ele. O aprendizado também pode estar prejudicado, com maior lentidão para aprender informações novas, que pode ser atribuído à dificuldade na formação de estratégias para aceleração do aprendizado e por problemas na fixação do conteúdo.


Existem outros prejuízos da cognição, como pensamento mais concreto, com dificuldades para abstrair e compreender figuras de linguagem, impulsividade na hora de tomar decisões, fazendo escolhas erradas, baseadas em decisões imaturas de primeiro momento, e disfunções executivas, como dificuldade de planejamento das tarefas, não conseguindo priorizar as mais simples frente às complexas.


Os sintomas da cognição também interferem na vida social e profissional, contribuindo para prejuízos em outras áreas de funcionamento da pessoa, como estudo, trabalho e relacionamentos interpessoais.



  • Sintomas neurológicos

Os pacientes com início mais precoce e/ou formas mais graves da esquizofrenia podem apresentar sinais neurológicos, como tiques faciais, prejuízo dos movimentos mais finos (o que os torna mais desajeitados ou estabanados), trejeitos e movimentos mais bruscos e descoordenados, aumento da frequência de piscar os olhos e desorientação direita-esquerda.

Muitos desses sinais também estão presentes em outros transtornos psiquiátricos e neurológicos, como o Transtorno de Tiques e a Síndrome de Gilles de La Tourette. Portanto, a presença isolada desses sintomas, sem os demais característicos da esquizofrenia, não deve sugerir esse diagnóstico.


A explicação para a ocorrência dos sinais neurológicos não é bem conhecida. A maioria não os apresenta e aqueles que são acometidos, os revelam de maneira tênue e que passam despercebidos por pessoas com menor grau de intimidade.


Não existem exames neurológicos, como eletroencefalograma, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, capazes de diagnosticar a esquizofrenia. As alterações que podem aparecer nesses exames são inespecíficas e podem ocorrer também em outras doenças psiquiátricas e neurológicas.



  • Funcionamento social

O funcionamento social engloba as capacidades de interação e comunicação social, de autonomia, da vida laborativa, acadêmica, familiar e afetiva. Enfim, é tudo aquilo que diz respeito à interação da pessoa com o meio em que vive.


Na esquizofrenia, o funcionamento social pode estar prejudicado pelo conjunto de sintomas que já abordamos, como os sintomas positivos, negativos e cognitivos. É indiscutível que, no período de surto (fase aguda), o funcionamento da pessoa fique muito comprometido, pois os sintomas da crise psicótica afetam o equilíbrio e a sensatez da pessoa, alteram seu comportamento e a capacidade de administrar seus sentimentos e relacionamentos, gerando conflitos. Isso não é exclusividade da esquizofrenia, podendo ocorrer na fase aguda de qualquer transtorno psiquiátrico.


Passada a crise, à medida que a pessoa vai se reestruturando, ela passa a ter mais condições de avaliar e mudar seu comportamento. Entretanto, na esquizofrenia, alguns pacientes permanecem com dificuldades sociais mesmo após a fase aguda. Os sintomas mais impactantes neste período são os negativos e cognitivos, os que mais interferem com o funcionamento do indivíduo.


Alguns ficam com maior dificuldade para relacionamentos, para fazer novas amizades, tendem a se isolar ou a restringir o convívio à família. Em casos mais graves, pode haver limitações para coisas mais simples, como ir a um supermercado ou a um banco, devido a uma inadequação ou inabilidade para agir em situações sociais, com prejuízos para a autonomia da pessoa.


As capacidades de trabalho e estudo também podem ser afetadas, pois dependem da eficiência cognitiva e social. Muitos pacientes conseguem retornar ao trabalho ou à escola após sua recuperação, enquanto outros se beneficiariam de atividades menos exigentes e estressantes. A adequação da vida social e laborativa ao real potencial de cada um é medida sine qua non para sua estabilidade a longo prazo.


  • Comportamento

O comportamento pode ser afetado pelos sintomas já comentados, como os positivos e negativos, porém alguns padrões de comportamento são mais freqüentes e merecem um comentário à parte. Como a esquizofrenia é um transtorno de apresentação heterogênea, incluindo quadros clínicos muito diferentes, existem pacientes com maior ou menor grau de alteração do comportamento, que também é variável de acordo com a fase da doença (aguda ou crônica).


Suicídio

As tentativas de suicídio não são raras na esquizofrenia. Pesquisas apontam que cerca de 50% dos pacientes tenta o suicídio ao menos uma vez na vida, com uma taxa de suicídio consumado em torno de 15%. Esta estimativa é a maior dentre todos os transtornos mentais, inclusive a depressão.

O suicídio pode ocorrer na fase aguda ou crônica, devendo o familiar ficar atento a alguns aspectos: se o paciente fala em se matar, caso refira ouvir vozes ordenando que se fira ou que atente contra a própria vida, quando ocorre intensa ansiedade ou angústia, se ele se mostra depressivo ou se tem algum comportamento auto-agressivo ou autodepreciativo.

A família não deve temer abordar esse assunto com o paciente, pois geralmente ele sente a necessidade de falar disso para obter algum alívio para o seu sofrimento. Caso haja intenção ou risco de suicídio, a equipe responsável pelo tratamento deve ser imediatamente avisada.


Agressividade

O comportamento agressivo não deve ser associado à esquizofrenia, pois a maioria dos pacientes não é agressiva em nenhum momento ao longo do transtorno. Uma minoria pode ter reações impulsivas e ataques de raiva ou fúria, geralmente nas fases agudas, como no surto, mas melhorando significativamente com o tratamento.

O familiar deve ter paciência e compreensão e jamais revidar algum ato agressivo, sob o risco de haver aumento da violência e das agressões se tornarem recorrentes ou constantes. Caso seja necessário conter a pessoa, abraçando-a ou imobilizando-a, explique o motivo de sua atitude e tente acalmá-la até a chegada de um auxílio médico.


Manias

Alguns pacientes têm um comportamento mais rígido ou repetitivo, com dificuldade para mudar determinados padrões. Isso pode variar de hábitos elementares, como relacionados à higiene, à alimentação e ao vestuário, até hábitos sociais, como rotinas de atividades, atitudes metódicas ou mecanicistas (precisa fazer aquilo naquela ordem e daquele jeito). Alguns podem desenvolver rituais e repetições semelhantes ao transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).

O paciente resiste a mudar algumas manias e isto provoca conflitos com a família. Por outro lado, esses comportamentos não podem ser mudados na base da imposição ou da força, devendo o familiar ter muito diálogo e paciência. Deve procurar, aos poucos, convencê-lo das desvantagens e encorajá-lo a melhorar suas atitudes.


Solilóquios e risos imotivados

Solilóquios é o termo técnico para quem fala sozinho. Há pacientes que os apresentam nas fases agudas, quando respondem às alucinações (vozes ou pessoas imaginárias). Outros têm esse comportamento na fase crônica, falando baixinho ou simplesmente mexendo os lábios e cochichando.

Os risos imotivados ocorrem quando o paciente ri sem motivo aparente ou fora de um contexto. Esses sintomas são, na maioria das vezes, automáticos e involuntários, sem que ele possa controlá-los inteiramente. A irritação de terceiros pode inclusive intensificá-los.


  • Abuso de drogas

O uso e abuso de drogas lícitas e ilícitas é comum na esquizofrenia. Entre as drogas lícitas, os tranqüilizantes, o álcool, a cafeína e o cigarro são os mais comuns. O café ou bebidas cafeinadas (principalmente a coca-cola) são usados pelos seus efeitos estimulantes, enquanto o álcool e tranqüilizantes, pelos efeitos ansiolíticos ou sedativos. O cigarro é usado para controle da ansiedade, mas também porque alivia alguns efeitos colaterais do medicamento (efeitos de impregnação). Essas substâncias podem interferir com o metabolismo e a ação terapêutica dos antipsicóticos, medicamentos utilizados no tratamento da esquizofrenia. No caso do álcool, é crescente o número de pacientes que desenvolvem o alcoolismo pelo consumo abusivo e contínuo da substância, o que agrava muito o prognóstico da esquizofrenia.


No que tange às drogas ilícitas, a maconha e a cocaína são as mais utilizadas, embora preocupe o crescimento do número de usuários de crack nas grandes cidades. O ecstasy é mais usado em festas e de forma recreativa. A maconha parece ter um papel desencadeador da psicose, ainda não muito bem conhecido. Quando associado à esquizofrenia, a dependência química tem um papel devastador para a doença, aumentando sobremaneira o número de recaídas. Pacientes com dependência de drogas devem ser levados a tratamentos em centros especializados paralelamente ao tratamento para a esquizofrenia.



  1. Causas


    • Genética



A esquizofrenia tem causa multifatorial, envolvendo fatores genéticos e do ambiente ainda não muito conhecidos. A hereditariedade do transtorno é conhecida desde que a doença foi descrita por Kraepelin e Bleuler, há um século atrás. Há na família de pacientes adoecidos, outras pessoas com os mesmos sintomas ou quadros muito parecidos. A hereditariedade, entretanto, não parece ser o fator determinante, já que também é comum filhos de pais esquizofrênicos não desenvolverem a doença.


Hoje, após várias pesquisas que investigam a causa da esquizofrenia, sabe-se que a genética é responsável por cerca de 50% da chance de adoecer, cabendo a outra metade aos fatores ambientais. A maior evidência disso são estudos com gêmeos idênticos (e que, portanto, possuem DNA iguais), que revelaram uma concordância de apenas 50% no diagnóstico de esquizofrenia. Isto significa que, quando um dos gêmeos desenvolve a doença, o outro também adoece em 50% dos casos.


Alguns genes já foram relacionados à esquizofrenia e, provavelmente, outros também o serão. Os genes da esquizofrenia são responsáveis por regular etapas importantes do desenvolvimento cerebral, bem como a produção de neurotransmissores (substâncias produzidas no cérebro para transmitir impulsos elétricos de um neurônio a outro). Esses genes seriam ativados por fatores ambientais de risco, desencadeando uma cascata de eventos que culminariam em alterações sutis do desenvolvimento do cérebro, caracterizadas principalmente por um erro na comunicação entre neurônios de diferentes áreas cerebrais (desconexão neuronal).


Contudo, um dos maiores obstáculos na pesquisa genética é a inespecificidade dos genes relacionados. Alguns são comuns a outros transtornos mentais, como o distúrbio bipolar, o que sugere que doenças psiquiátricas possam ter uma origem genética comum. O quadro clínico dependeria, portanto, do número de genes envolvidos em cada pessoa. Isso parece também fazer sentido na diferenciação entre os casos mais graves da esquizofrenia, que teriam, teoricamente, uma maior carga genética em comparação aos quadros mais leves.


As pesquisas genéticas em psiquiatria ainda estão em fases iniciais e muito há para ser descoberto. Tratamentos e medicações poderão ser aperfeiçoados a partir das novas perspectivas nesta área.



  • Fatores ambientais

As pesquisas sobre fatores de risco do ambiente na esquizofrenia são muito difíceis de serem realizadas, pela alta complexidade metodológica. Algumas já conseguiram identificar fatores de risco mais associados ao transtorno, mas provavelmente existem muitos outros ainda desconhecidos.

Em linhas gerais, o ambiente pode influenciar o adoecimento nas etapas mais precoces do desenvolvimento cerebral, da gestação à primeira infância. É nesse período que o cérebro é mais sensível, por estar crescendo com rapidez e depender do ambiente para o aperfeiçoamento de suas funções. Esta etapa também é aquela em que os genes de regulação do desenvolvimento estão mais ativos e que, na presença de variáveis genéticas da esquizofrenia, podem interferir em processos naturais do desenvolvimento.


A adolescência é um outro momento delicado, pois o cérebro começa a moldar-se para a vida adulta. Um processo conhecido como poda neuronal apara as arestas do desenvolvimento, que sempre gera conexões esdrúxulas ou desnecessárias. A esquizofrenia pode estar relacionada a um menor número de podas, com conexões errôneas entre os neurônios. Fatores ambientais na adolescência podem influenciar esse processo, desencadeando o primeiro surto da doença.


  • Teoria causal

O modelo mais aceito hoje para a causa da esquizofrenia reúne fatores genéticos e ambientais (modelo de estresse-diátese). Ele é teórico e, embora reúna muitas evidências científicas, ainda não é a conclusão definitiva sobre a origem da doença.


De acordo com ele, uma pessoa somente desenvolve a esquizofrenia se houver, de um lado, uma herança genética e, de outro, fatores ambientais de risco, capazes de torná-la biologicamente vulnerável para o transtorno.


Indivíduos com maior carga genética (maior número de genes para a esquizofrenia), por exemplo, podem adoecer com insultos ambientais mais brandos ou em menor número do que aqueles com menor carga genética, que precisariam de um componente ambiental mais forte.


Os fatores ambientais de risco interferem em processos do desenvolvimento e maturação cerebral, ativando genes de susceptibilidade para a esquizofrenia e causando alterações cerebrais sutis, como a desconexão entre neurônios. Esta é a base para que disfunções cognitivas e sintomas positivos e negativos da esquizofrenia se desenvolvam.


Seria como se o cérebro possuísse vários curto-circuitos e diferentes áreas tivessem maior dificuldade para trocar informações entre si, gerando erros no processamento e limitações cognitivas e emocionais. Isso explica, em parte, a vulnerabilidade dos pacientes ao estresse e sua dificuldade para lidar com situações que geram maior sobrecarga.




  1. Tratamento


  • Medicações


Os antipsicóticos, também conhecidos como neurolépticos, são os medicamentos utilizados no tratamento da esquizofrenia. São assim chamados por possuírem efeito calmante (neuro=nervo; lepsis=apreensão) e por combaterem sintomas como delírios, alucinações, comportamento desorganizado e agitado. Eles atuam sobre um neurotransmissor (substância química responsável pela transmissão dos estímulos entre os neurônios) chamado dopamina, cujo excesso provoca os sintomas positivos e desorganizados da esquizofrenia. Bloqueando canais receptores de dopamina nos neurônios, eles evitam que o excesso da substância atinja as células nervosas, reequilibrando o sistema de neurotransmissão. Esse efeito é essencial para a duração do efeito antipsicótico por longo prazo.



O efeito terapêutico pode demorar de 4 a 8 semanas, embora alguma melhora do comportamento já possa ser percebida nos primeiros dias de tratamento. É fundamental que nesse período a medicação seja administrada de forma regular. O tratamento de manutenção não é menos importante, pois é capaz de evitar futuras recaídas e precisa ser mantido mesmo que a crise aguda tenha sido contornada. É comum o abandono do tratamento nessa fase, por acreditar estar curado, o que deixa a pessoa vulnerável a uma nova crise. O médico é o único capaz de determinar o tempo total de tratamento para cada caso, podendo variar de 1 a 5 anos ou, em alguns casos, por período indeterminado.


Os primeiros antipsicóticos foram descobertos na década de 50. A clorpomazina (Amplictil), o primeiro deles, era utilizada como antiemético e sedativo e teve seu efeito antipsicótico descoberto por acaso quando foi usado em pacientes psiquiátricos. A sua eficácia representou uma revolução na maneira de tratar os doentes mentais, recebendo a alcunha de “esvaziadora de hospícios”, pois contribuiu para a desinternação de milhares de pacientes. Logo depois vieram outras substâncias, como o haloperidol (Haldol). Os antipsicóticos mais antigos são conhecidos como típicos ou de primeira geração, possuem uma alta afinidade por receptores de dopamina e são muito eficazes no combate à psicose.


Entretanto, a ocorrência de efeitos colaterais duradouros (vulgarmente conhecidos como impregnação), principalmente do tipo parkinsoniano (tremores, rigidez, lentidão e apatia) e de discinesias tardias (distúrbios do movimento, contraturas musculares), fez com que pesquisadores se preocupassem em desenvolver substâncias tão eficazes quanto, porém melhor toleradas. Surgiram, então, os antipsicóticos de segunda geração ou atípicos.


O primeiro deles foi a clozapina (Leponex), seguido da risperidona (Risperdal) e da olanzapina (Zyprexa). Eles se diferenciam dos mais antigos por possuírem também efeito sobre receptores de serotonina e por um bloqueio mais balanceado dos receptores de dopamina, o que contribui para uma menor incidência de efeitos parkinsonianos. Também são eficazes no tratamento das psicoses, com ação superior aos típicos nos sintomas negativos e cognitivos da esquizofrenia.


  • Reabilitação

Os antipsicóticos possuem eficácia inquestionável nas fases agudas da esquizofrenia, reduziram drasticamente as internações psiquiátricas e permitiram a convivência dos pacientes na sociedade e junto às suas famílias. Contudo, os sintomas negativos e cognitivos, obstáculos para que muitos possam viver uma vida produtiva e independente, mudaram pouco com os medicamentos atuais.


O tratamento psicossocial, também conhecido como reabilitação psicossocial, procura melhorar esses sintomas e resgatar a autonomia, a individualidade e a capacidade de socialização e relacionamento dessas pessoas, através de oficinas terapêuticas que misturam arte, leitura, trabalhos manuais, música, dança, teatro, atividades físicas, reflexões e debates sobre a doença.


O programa deve ser individualizado, levando-se em conta o potencial e as limitações de cada um. O treinamento de habilidades específicas ou o aprendizado de um ofício também pode e deve ser estimulado, visando uma atividade produtiva ou mesmo um trabalho no futuro.

No Brasil, esse tratamento é oferecido no serviço público pelos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e hospitais-dia de centros e hospitais psiquiátricos. Na iniciativa privada também existem clínicas especializadas na reabilitação de pacientes psiquiátricos e alguns planos de saúde já cobrem este tipo de tratamento.


O paciente freqüenta o serviço de 2ª a 6ª feira (ou em alguns dias da semana), geralmente entre as 9 e 17 horas, regressando para sua casa ao final do dia. A freqüência e horário podem ser combinados previamente com a equipe técnica. Esse dispositivo de tratamento vem contribuindo para a redução das internações psiquiátricas e dos índices de recaída, já que é possível identificar mais precocemente sintomas agudos e tratar a crise sem a necessidade de internação hospitalar.


A psicoterapia pode ser oferecida em conjunto com o tratamento psicossocial ou isoladamente. É um espaço para o paciente falar de suas angústias e dificuldades e buscar apoio e coragem para enfrentar os desafios. Pode ajudar a melhorar a auto-estima, a aceitar e compreender melhor sua doença, bem como a monitorar seus próprios sintomas. Ela pode ser individual ou em grupo. No grupo, o paciente ouve o relato de outras pessoas que passaram por problemas semelhantes, relativizando suas experiências. As técnicas psicoterápicas mais utilizadas são a psicodinâmica (psicanálise) e a cognitivo-comportamental.


Uma abordagem mais nova de reabilitação é a que utiliza jogos e tarefas que estimulam funções cognitivas, como memória, atenção, capacidade executiva e de planejamento (reabilitação cognitiva). Ela visa aperfeiçoar funções acometidas pela esquizofrenia e melhorar o desempenho cognitivo global dos pacientes. Pode utilizar técnicas cognitivo-comportamentais para treinar situações cotidianas, como, por exemplo, ir ao supermercado fazer compras. Ajuda o paciente a avaliar e monitorar seu próprio comportamento e desempenho em tarefas do dia-a-dia.


  • Internação


A esquizofrenia já foi caracterizada como a doença com maior percentual de ocupação de leitos hospitalares no mundo, ganhando das doenças cardiovasculares, segunda colocada. Desde o advento dos antipsicóticos, a partir dos anos 50, essa realidade vem mudando: milhares de pacientes deixaram os hospitais e retornaram ao convívio de suas famílias ou passaram a contar com outros recursos de moradia dentro de sua comunidade. A psiquiatria e, em particular a esquizofrenia, passaram a ser tratadas ambulatorialmente.


A internação continua sendo hoje necessária em alguns casos, mas a grande maioria não precisa dela para seu tratamento. Internações prolongadas, como as que eram praticadas antigamente, em que o paciente ficava por meses ou anos internado, mostraram ser prejudiciais a longo prazo para a doença e seus portadores.


A falta de estímulos para uma vida produtiva, a rotina manicomial, o distanciamento da família, a escassez de relações afetivas, enfim, o isolamento da sociedade e do mundo, tornavam os pacientes mais retraídos e apáticos, permitindo que os sintomas negativos da esquizofrenia se cronificassem. O retorno ao lar ficava mais difícil à medida que o tempo de internação se prolongava. Muitos pacientes relutavam em deixar os hospitais com medo da realidade distante que encontrariam lá fora.


A hospitalização é necessária quando se esgotam os recursos ambulatoriais para tratamento e quando o paciente oferece risco à sua vida ou à sua integridade. A internação visa garantir o início do tratamento, abrandar os sintomas mais agudos e as alterações de comportamento que estão colocando-o em risco. A duração da internação deve ser a menor necessária para que as suas motivações sejam controladas. A família deve estar presente a todo o momento para evitar que esse período signifique uma ruptura nas suas relações, já que, na maioria dos casos, a internação é cercada de conflitos de ambas as partes.


  • Eletrochoque


A eletroconvulsoterapia (ECT), popularmente conhecida como eletrochoque, é um tratamento antigo na psiquiatria, que antecede o arsenal farmacológico que hoje temos à disposição para tratar as doenças psiquiátricas. No passado era utilizada indiscriminadamente para vários transtornos, inclusive de forma errada, como medida punitiva para pacientes com mau comportamento. Isso fez com que o ECT fosse cercado de tabus que persistem até hoje. Outros tratamentos polêmicos, como a lobotomia e o choque insulínico já foram banidos da medicina, mas o eletrochoque permanece como uma alternativa de tratamento, inclusive para a esquizofrenia.


No Brasil, o ECT é regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina. Diferente das práticas antigas, o ECT de hoje só lembra o de antigamente pelo nome. É realizado de maneira criteriosa e com indicações precisas, em circunstâncias muito diferentes, que preservam o paciente e visam exclusivamente sua saúde.


Ele é aplicado sob anestesia, com o paciente monitorado clinicamente através de aparelhos que medem seus batimentos cardíacos, pressão arterial e saturação de oxigênio. Em geral são necessários de 6 a 12 sessões, que são realizadas em dias diferentes, geralmente alternados com um a dois dias de repouso. Através do estímulo elétrico, o ECT provoca uma liberação maciça de neurotransmissores no cérebro, o que melhora o quadro mental do paciente após algumas sessões. Abaixo as principais indicações:


1) Ausência de resposta aos antipsicóticos diante da gravidade do quadro;

2) Catatonia com riscos à saúde, por inanição, desidratação e outras complicações médicas;

3) Risco grande de suicídio ou tentativas sucessivas;

4) Gravidez, quando o quadro é grave e há restrições ao uso de antipsicóticos.


O ECT ainda é utilizado nos dias de hoje no mundo inteiro (com exceção de poucos países que o proibiram por questões políticas), por ser um tratamento eficaz e pouco arriscado. O principal efeito colateral é sobre a memória, podendo provocar amnésia durante o período do tratamento, mas com recuperação posteriormente.



4.Diagnóstico: http://www.psiquiatriageral.com.br/esquizofrenia/aprendendodsm.htm

CRITÉRIOS DSM-IV

F20 - ESQUIZOFRENIA

A. Sintomas Característicos: Pelo menos dois dos seguintes, cada um presente por um espaço significativo de tempo durante um período de um mês (ou menos, caso tratado com êxito):
(1) delírios
(2) alucinações
(3) fala desorganizada (ex., descarrilhamento freqüente ou incoerência)
(4) comportamento totalmente desorganizado ou catatônico
(5) sintomas negativos, ou seja, embotamento afetivo, alogia ou avolição

(Nota: apenas um sintoma A é necessário se os delírios são bizarros ou as alucinações consistem de uma voz mantendo um comentário sobre o comportamento ou pensamentos da pessoa ou duas ou mais vozes conversando entre si).

B. Disfunção Ocupacional/Social: Durante um espaço significativo de tempo, desde o início do distúrbio, uma ou mais áreas principais de funcionamento como trabalho, relações interpessoais ou auto-cuidado encontram-se significativamente abaixo do nível atingido antes do início (ou quando o início ocorre na infância ou na adolescência, fracasso em atingir o nível esperado de desempenho interpessoal, acadêmico ou ocupacional).

C. Duração: Sinais contínuos do distúrbio persistem no mínimo durante seis meses. Este período de seis meses deve incluir pelo menos um mês com os sintomas que satisfazem o critério A (ou seja, sintomas da fase ativa) e podem incluir períodos prodrômicos e/ou residuais quando o critério A não é plenamente satisfeito. Durante esses períodos, os sinais do distúrbio podem ser manifestados por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas listados no critério A presentes em uma forma atenuada (ex., a duração total dos períodos ativo e residual).

D. Distúrbio esquizoafetivo e Distúrbio de Humor com Características Psicóticas foram descartados devido a: (1) nenhum episódio significativo depressivo ou maníaco ocorreu simultaneamente com os sintomas da fase ativa; ou (2) se episódios de humor ocorreram durante o episódio psicótico, sua duração total foi breve em relação à duração do episódio psicótico (ou seja, à duração total dos períodos ativo e residual).

E. Exclusão de Substância/Condição clínica geral: O distúrbio não é devido a efeitos fisiológicos diretos de uma substância (ex., uma droga de abuso, uma medicação) ou uma condição clínica geral.

F. Relacionamento a um Distúrbio Global do Desenvolvimento: Se há uma história de Distúrbio Autístico ou um Distúrbio Global do Desenvolvimento, o diagnóstico adicional de Esquizofrenia é estabelecido apenas se delírios ou alucinações proeminentes também encontram-se presentes durante pelo menos um mês (ou menos, caso o tratamento tenha êxito).

Classificação do curso longitudinal (pode ser aplicada somente após pelo menos um ano desde o primeiro início dos sintomas da fase ativa):


Subtipos de Esquizofrenia

Episódica com Sintomas Residuais Interepisódio (os episódios são definidos pelo reaparecimento de sintomas psicóticos proeminentes); também especificar se: Com sintomas Negativos Proeminentes Episódicos.

Sem Nenhum Sintoma Residual Interepisódio Contínuo (sintomas psicóticos proeminentes estão presentes no transcorrer do período de observação); também especificar se: Com Sintomas Negativos Proeminentes Contínuos (sintomas psicóticos proeminentes estão presentes no transcorrer do período de observação); também especificar se: Com Sintomas Negativos Proeminentes.

Episódio Isolado em Remissão Parcial, também especificar se: Com Sintomas Negativos Proeminentes.

Episódio Isolado em Remissão Total.

Outro ou Padrão Não Especificado.

Tipo Paranóide

Um tipo de esquizofrenia no qual os critérios a seguir são preenchidos:

A. Preocupação com um ou mais delírios ou alucinações auditivas freqüentes.

B. Nenhum dos seguintes é proeminente: fala desorganizada, comportamento desorganizado ou catatônico ou afeto embotado ou inapropriado.

Tipo Desorganizado

Um tipo de Esquizofrenia no qual os critérios a seguir são preenchidos:

A. Todos os seguintes são proeminentes:
(1) fala desorganizada
(2) comportamento desorganizado
(3) afeto embotado ou inapropriado

B. Não preenche critérios para o tipo Catatônico.

Tipo Catatônico

Um tipo de Esquizofrenia no qual o quadro clínico é dominado por pelo menos dois dos seguintes:

(1) imobilidade motora, conforme evidenciada por catalepsia (incluindo flexibilidade cérea) ou estupor;
(2) agitação extrema (atividade motora excessiva aparentemente sem propósito e não influenciada por estímulos externos);
(3) negativismo extremo (resistência aparentemente imotivada a todas as instruções ou manutenção de uma postura rígida contra tentativas de ser movido), ou mutismo;
(4) peculiaridades de movimento voluntário conforme evidenciadas por posturas inadequadas (assumir voluntariamente posturas inapropriadas ou bizarras) movimentos estereotipados, maneirismos predominantes ou esgares proeminentes;
(5) ecolalia ou ecopraxia.

Tipo Indiferenciado

Um tipo de esquizofrenia no qual sintomas que satisfazem o critério A estão presentes, mas os critérios não são satisfeitos para os tipos Paranóide, Catatônico Desorganizado.

Tipo Residual

Um tipo de Esquizofrenia no qual os critérios a seguir são satisfeitos:

A. Critério A para Esquizofrenia (ou seja, sintomas da fase ativa) não são mais satisfeitos.

B. Há evidências contínuas do distúrbio conforme indicado pela presença de sintomas negativos ou de dois ou mais sintomas incluídos no critério A para Esquizofrenia, presente em uma forma atenuada (ex., crenças estranhas experiências perceptivas incomuns).

F20.8 DISTÚRBIO ESQUIZOFRENIFORME

A. Satisfaz critérios A, D, E e F de Esquizofrenia.

B. Um episódio do distúrbio (incluindo fases prodrômica, ativa e residual) dura menos de seis meses. (Quando o diagnóstico deve ser estabelecido sem espera pela recuperação, deve ser.qualificado como "provisório")

Especificar:
Sem Boas Características Prognósticas;
Com Boas Características Prognósticas conforme evidenciado por pelo menos dois dos seguintes:
(1) início dos sintomas psicóticos proeminentes dentro de quatro semanas após primeira mudança perceptível no comportamento ou funcionamento usual;
(2) confusão ou perplexidade no auge do episódio psicótico;
(3) bom funcionamento pré-mórbido social e ocupacional;
(4) ausência de afeto embotado ou achatado.

F25. DISTÚRBIO ESOUIZOAFETIVO

A. Um episódio durante o qual, em algum momento, não há um episódio depressivo maior* ou episódio maníaco simultâneo com sintomas que satisfazem o critério A para Esquizofrenia.
* Episódio depressivo maior deve incluir humor deprimido A(1).

B. Durante o mesmo episódio, houve um período de delírios ou alucinações durante pelo menos duas semanas na ausência de sintomas de humor proeminentes.

C. Sintomas que satisfazem critérios para um episódio de humor estão presente, durante uma parte substancial do episódio psicótico (incluindo períodos ativo e residual).

D. O distúrbio não decorre de efeitos fisiológicos diretos de uma substância (ex., uma droga de abuso, um medicamento) ou uma condição médica geral.

Especificar tipo:
Tipo Maníaco: se episódio maníaco;
Tipo Depressivo: se episódio depressivo.

F22.0 DISTÚRBIO DELIRANTE

A. Delírios não bizarros (ou seja, envolvendo situações que ocorrem na vida real, tais como ser seguido, envenenado, infectado, amado à distância, ter uma doença, ser enganado pelo esposo ou amante) de pelo menos um mês de duração.

B. Ausência de outras características da fase ativa da Esquizofrenia, ou seja, nenhum dos sintomas seguintes, por mais de algumas horas: alucinações, fala desorganizada, comportamento altamente desorganizado ou catatônico; ou sintomas negativos (ou seja, embotamento afetivo, alogia ou avolição).

(Nota: Alucinações táteis e olfativas não são excluídas se relacionadas a tema delirante.)

C. Além do impacto dos delírios ou suas ramificações, o funcionamento não é marcantemente prejudicado e o comportamento não é obviamente estranho ou bizarro.

D. O distúrbio delirante não se explica por um Distúrbio de Humor com Características Psicóticas (ou seja, para diagnosticar Distúrbio de Humor com Características Psicóticas, os delírios não estiveram presentes por mais de duas semanas na ausência dos sintomas de humor proeminentes).

E. O distúrbio não é devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (ex., uma droga de abuso, um medicamento) ou uma condição médica geral.

Especificar tipo: (os tipos a seguir são atribuídos com base no tema delirante proeminente)

Tipo Erotomaníaco:
delírios de que uma outra pessoa, geralmente de status superior, está apaixonada pelo indivíduo.
Tipo Megalomaníaco: delírios de possuir grandes valores, poder, conhecimento, identidade ou relacionamento especial com uma deidade ou pessoa famosa.
Tipo Ciumento: delírios de que o parceiro sexual é infiel.
Tipo Persecutório: delírios de estar sendo, de algum modo, maltratado (ou alguém a quem a pessoa é próxima está sendo maltratado).
Tipo Somático: delírios de que a pessoa apresenta algum defeito físico ou condição médica geral.
Tipo Misto: delírios característicos de um ou mais dos tipos acima, sem predominância de nenhum deles.
Tipo Não especificado.

298.8 DISTÚRBIO PSICÓTICO BREVE

A. Presença de pelo menos um dos seguintes sintomas:
(1) delírios
(2) alucinações
(3) fala desorganizada (ex., descarrilhamento ou incoerência freqüente);
(4) comportamento altamente desorganizado ou catatônico.


Nota: não inclua um sintoma se ele for um padrão de resposta culturalmente aceito.

B. A duração de um episódio do distúrbio é pelo menos de um dia e não mais cna um mês, com eventual retorno total ao nível pré-mórbido de funcionamento. (Quando o diagnóstico deve ser estabelecido sem aguardar pela recuperação esperada, ele deve ser qualificado como "provisório".)

C. Não se explica por um Distúrbio de Humor (ou seja, nenhuma síndrome de humor completa encontra-se presente) ou Esquizofrenia e não é devido aos efeitos diretos de uma substância (ex., drogas de abuso, medicação) ou condição médica geral.

Especificar se:

Com Estressor(es) Marcante(s) (Reativo Breve): quando os sintomas ocorrem logoo após e de forma clara em resposta a eventos que, isoladamente ou em conjunto, seriam fortemente estressantes para qualquer um em circunstâncias semelhantes na cultura da pessoa.

Sem Estressor(es) Marcante(s): quando os sintomas psicóticos não ocorrem logo após ou de forma clara em resposta a eventos que, isoladamente ou em conjunto, seriam fortemente estressantes para qualquer um em circunstâncias semelhantes na cultura da pessoa.

Com Início Pós-parto: quando o início ocorre dentro de 4 semanas pós-parto.

297.3 Distúrbio Psicótico Partilhado (Folie a Deux)

A. Um delírio se desenvolve em um indivíduo no contexto de um relacionamento próximo com outra(s) pessoa(s) que apresenta um delírio já estabelecido.

B. O delírio é semelhante em conteúdo à pessoa que já apresenta o delírio estabelecido.
C. Não se explica por um outro Distúrbio Psicótico (ex., Esquizofrenia) ou um Distúrbio de Humor com Características Psicóticas e que não é devido aos efeitos diretos de uma substância (ex., drogas de abuso, medicação) ou condição médica geral.

298.8X DISTÚRBIO PSICÓTICO DEVIDO À CONDIÇÃO MÉDICA GERAL

A. Alucinações ou delírios proeminentes.

B. Há evidências a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais de que o distúrbio é conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral.

C. O distúrbio não se explica por um outro distúrbio mental.

D. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante o curso de um delírio.

Código com base nos sintomas proeminentes:
.x1 Com Delírios: se os delírios são o sintoma predominante;
.x2 Com Alucinações: se as alucinações são o sintoma predominante.


DISTÚRBIO PSICÓTICO INDUZIDO POR SUBSTÂNCIA

A. Alucinações ou delírios proeminentes. Nota: Não inclua alucinações quando a pessoa tem consciência de que elas são induzidas por substância.

B. Há evidências a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais de intoxicação ou abstenção de substância e dos sintomas em A, desenvolvidos durante ou dentro de um mês de intoxicação ou abstenção significativa de substância psicoativa?

C. O distúrbio não se explica por um distúrbio psicótico não induzido por substância? São as seguintes as evidências de que os sintomas se explicam por um distúrbio psicótico não induzido por substância: os sintomas precedem o início do abuso ou dependência de substância; persistem por um grande espaço de tempo (ex., aproximadamente um mês) após a reação aguda de abstinência ou intoxicação severa; são significativamente mais numerosos do que seria esperado dados o caráter, a duração ou a quantidade da substância usada; há outras evidências que sugerem a existência de um distúrbio independente, não provocado por substância (ex., uma história de episódios recorrentes não relacionados a substância).

D. O distúrbio não ocorre exclusivamente no transcurso de Delírio ou Demência.

Código: (Substância específica) Distúrbio Psicótico
9291.5 Álcool com delírios; 291.3 Álcool com alucinações; 291.11 Anfetamina (ou substância similar) com alucinações; 291.11 Canabis com delírios; 291 .12 Canabis com alucinações; 291.11 Cocaína com delírios; 291.12 Cocaína com alucinações; 291.11 Alucinógeno com delírios; 291.12 Alucinógeno com alucinações; 291.11 Inalante com delírios; 291.12 Inalante com alucinações; 291.11 Opióide com delírios; 291.12 Opióide com alucinações; 291.11 Fenilciclidina (ou substância similar) com delírios; 291.12 Fenilciclidina (ou substância similar) com alucinações; 291.11 Sedativo, Hipnótico ou Ansiolítico com delírios; 291.12 Sedativo, Hipnótico ou Ansiolítico com alucinações; 291.11 Outras Substâncias (ou Substâncias Desconhecidas) com delírios; 291.12 Outras Substâncias (ou Substâncias desconhecidas) com alucinações.

Nota de codificação: também codifique Intoxicação ou reação de abstinência de substância específica se os critérios forem satisfeitos.

Especifique se:
com início durante a intoxicação;
com início durante a abstenção.

298.9 TRANSTORNO PSICÓTICO NÃO ESPECIFICADO

Esta categoria deve ser usada para diagnosticar sintomatologia psicótica (ou seja, delírios, alucinações, fala desorganizada, comportamento altamente desorganizado ou catatônico) sobre os quais há informações inadequadas para estabelecer um diagnóstico específico ou sobre os quais há informações contraditórias ou de apresentações psicóticas que não preenchem os critérios para quaisquer dos distúrbios psicóticos específicos acima definidos.

Exemplos:
1) psicose pós-parto que não satisfaçam critérios para Distúrbio de Humor com Características Psicóticas, Distúrbio Psicótico Breve, Distúrbio Psicótico Devido ao tratamento de uma doença ou Distúrbio Psicótico provocado por Substância;
2) alucinações auditivas persistentes na ausência de quaisquer outras características;
3) delírios não bizarros persistentes com períodos de episódios de humor sobrepostos que estiveram presentes durante uma parte substancial do distúrbio delirante;
4) psicose com características clínicas confusas que impossibilitam um diagnóstico mais específico;
5) situações nas quais o clínico concluiu que um distúrbio psicótico está presente mas é incapaz de determinar sua importância, devido a um tratamento de doença ou induzido por substância.



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